【摘要】目的:探讨达比加群酯对老年持续性房颤患者凝血指标及安全性的影响。方法:将52例老年持续性房颤患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，各26例。观察组患者肌醉清除率>30 ml/min时，口服达比加群酯胶囊110 mg,bid;肌醉清除率为15-30 ml/min时，口服达比加群酯胶囊55 mg,bid。对照组患者口服华法林钠片，初始剂量2.5 mg, qd, 3-5 d后根据国际标准化比值(INR)调整剂量，直至INR维持在2.0~3.0。治}3个月后，比较两组患者治万前后凝血指标「凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT) ,INR、血小板计数(PLT)、纤维蛋白原(FIB)]川台床事件(脑检塞、脑出血、致命性出血、其余部位检塞、死亡)发生率及不良发生发生情况。结果:两组患者治万前PT,APTT,TT,PLT,FIB比较，差异均无统计学意义(P>0.05;治万后，两组患者PT , INR较治万前显著改善，且观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组患者均未出现脑出血、致命性出血临床事件;脑检塞发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05 );观察组患者其余部位检塞、死亡发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05。观察组患者不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论:达比加群醋治万老年持续性房颤的抗凝效果较好，能明显改善患者PT , INR，降低临床事件发生率，且安全性较好。
心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常。正常健康人群脑卒中的发病率约为1.00Ic，而房颤患者脑卒中的发病率高出3-4倍，且房颤导致的脑卒中后果更加严重，是房颤患者死亡的主要原因。有研究表明，房颤患者接受抗凝治疗后脑卒中发病率可降低60.0%。达比加群酯最初主要应用于髓关节置换术中预防深静脉血栓的形成，2010年10月通过美国食品与药物管理局(FDA)批准后用于房颤患者脑卒中的预防，临床遂逐渐将其应用于房颤患者的抗凝治疗中，但针对老年持续性房颤抗凝治疗的研究尚无系统性评价。鉴于此，笔者比较了达比加群醋和华法林对老年持续性房颤患者凝血指标及安全性的影响，以期为临床提供参考。
1、资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳人标准:(1)经临床动态心电图或心电图确诊为房颤;(2)年龄多60岁，且持续性房颤病史>1年；（3)常规抗凝治疗无效或对其不耐受;(4)患者及家属均对整个研究过程知情同意且签署知情同意书。排除标准:(1)甲亢、心力衰竭、近3个月内有心肌梗死病史或行外科手术治疗者;(2)严重糖尿病、肝肾功能不全者;（3)无法配合和完成随访者;(4)血常规及凝血常规正常者。
1.2 研究对象
本研究方案获得医院医学伦理委员会批准后，纳人2014年1月一2015年10月大连医科大学附属第一医院门诊及住院部接受抗凝治疗的老年持续性房颤患者52例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05) ,具有可比性，详见表1。
1.3 治疗方法
对照组患者采用华法林钠片口服，初始剂量2.5 mg, qd, 3}-5 d后复查国际标准化比值(INR)，根据结果对剂量进行调整，直至INR维持在2.0-3.0h。观察组患者若肌配清除率>30 ml/min，口服达比加群酯胶囊110 mg,bid;若肌配清除率为15-30 ml/min时，口服达比加群酯胶囊55 mg,bid，空腹或进食服用均可，若漏服1次，应在当天补服。两组患者均连续治疗3个月。
1.4 观察指标
(1)检测两组患者治疗前及治疗3个月后的凝血指标:凝血酶原时间(PTA、活化部分凝血活酶时间(APTT) ,凝血酶时间(TTY ,INR、血小板计数(PLT)、纤维蛋白原(FIB);(2)观察两组患者治疗后临床事件(脑栓塞、脑出血、致命性出血、其余部位栓塞、死亡)发生率及不良反应发生情况。
1.5统计学方法
采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，两组间比较采用配对t检验;计数资料以率表示，两组间比较采用丫检验。P< 0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1两组患者治疗前后凝血指标比较
两组患者治疗前凝血指标PT,APTT,TT,PLT,FIB比较，差异无统计学意义(P> 0.05 );治疗后3个月，两组患者PT , INR较治疗前显著延长或升高，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05 )。两组患者治疗前后凝血指标比较见表2。
2.2两组患者临床事件发生率比较
两组患者均未出现脑出血、致命性出血临床事件。脑栓塞发生率组间比较，差异无统计学意义(P > 0.05 );观察组患者其余部位栓塞、死亡发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05 )。两组患者临床事件发生率比较见表3。
2.3不良反应
两组患者主要不良反应为出血事件、消化道反应和贫血等，经对症处理及停药或换药治疗后好转。观察组患者不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05) o两组患者不良反应发生率比较见表4。
3、讨论
房颤是临床常见的心律失常性疾病，治疗原则包括抗凝治疗，防止形成血栓;针对发病因素和基础心脏疾病治疗，缓解临床症状;对心率进行控制并保持窦性心律。目前，临床研究证实华法林对房颤的治疗具有显著的抗凝效果，但其具有以下缺点：其一，临床用药见效慢，停药后血药浓度持续时间较短;其二，易受多种食物、药物的影响;其三，治疗宽度窄，治疗期间需对患者凝血指标进行监测。近年来，不断有新型抗凝药物在临床使用，对凝血因子a抑制剂以及凝血酶抑制剂的研究也逐步深人，代表药物为达比加群醋、阿呱沙班、利伐沙班等。本研究结果显示，两组患者均未出现脑出血、致命性出血的临床事件，脑栓塞发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05 );观察组患者其余部位栓塞、死亡发生率显著低于对照组，且观察组患者不良反应发生率也显著低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05 )，提示达比加群醋对持续性房颤的治疗安全性优于华法林。其中，华法林主要导致出血及消化道反应，而达比加群醋则主要引起出血、贫血，经对症治疗或换药后消失。
华法林与达比加群酯均属于口服抗凝药物，其中华法林是香n素类药物，对肝脏细胞内维生素K合成凝血因子、蛋白s和蛋白C具有间接抑制作用，从而发挥凝血活性。华法林抗凝治疗主要有两个目的，既要防止严重出血的发生，又要预防脑卒中发生。临床使用中发现，华法林抗凝效应和强度与出血并发症相关，因个体差异的不同又存在较大的剂量效应关系，故对药物使用剂量需进行严密监测，避免超量或剂量不足「月。达比加群醋是新型的合成口服直接凝血酶制剂，对肝脏细胞色素。系统的代谢无依赖作用，与其他药物的相互作用小，无需低维生素K成分饮食，且达比加群醋的应用无需监测INR值。有研究证实，达比加群醋不同剂量的应用均对脑卒中、全身性栓塞等疾病的发生有预防作用，且效果近似华法林;但值得提出的是，其低剂量应用出血风险低，高剂量应用出血风险与华法林相近，提示低剂量的达比加群醋临床应用安全性更高。本研究中，两组患者治疗后PT , INR均得到改善，但观察组改善更为明显，提示达比加群醋的抗凝效果更佳。
综上所述，达比加群酯治疗老年持续性房颤的抗凝效果较好，能明显改善患者PT,INR，降低临床事件发生率，且安全性较好。但本研究样本量较小，且未对远期疗效进行跟踪报道，后续研究有待完善。
