【摘要】目的：观察吡贝地尔缓释片治疗昏迷患者的临床疗效。方法： 将60例昏迷患者随机单盲分为2组， 对照组30例按原发疾病给予常规对症支持治疗， 治疗组30例在原发疾病常规对症治疗的基础上， 鼻饲管注入吡贝地尔缓释片50 mg·d－1qd，2组疗程均为21d。采用格拉斯哥昏迷评分 （GCS） 法评定疗效。结果： 2组在治疗后各个时间点上的GCS平均分数均优于治疗前 （P＜0.05）；治疗组在治疗后各个时间点上的GCS评分的改善程度均优于对照组 （P＜0.05）， 2组GCS评分差值比较有显著性差异 （P＜0.05）。结论：在常规治疗的基础上加用吡贝地尔缓释片可显著改善昏迷患者的意识状态。

   昏迷是常见的内科急症之一，是很多疾病垂危阶段的共同临床表现，是一种最为严重的意识障碍，其病情危重且复杂多变，时常伴有生命体征的急剧变化，随时可能危及生命。长时间昏迷的患者，因易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮和电解质及酸碱失衡等并发症，致残、致死率较高，给治疗和护理带来困难。因此，尽快使昏迷患者意识好转乃至恢复正常至关重要。而对患者早期进行系统、有效的保护脑组织及促醒治疗，可减少患者脑组织继发性损伤，促使脑组织功能尽快恢复。我院神经内科2009年1月－2011年4月在常规治疗的基础上加用吡贝地尔缓释片治疗昏迷，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1、资料与方法
1.1 一般资料 所有病例为2009年1月－2011年4月我院神经内科住院的中枢神经系统疾病的昏迷患者，共60例，年龄19～78岁， 平均（53.6±7.2）岁，格拉斯哥昏迷评分（GCS）在3～8分范围内，诊断明确。发病时间均在3 d内， 患者家属知情同意，排除其他脏器严重疾病患者。采用单盲随机分组， 将昏迷患者分为2组。治疗组30例， 其中男性18例， 女性12例， 年龄19～78岁，平均 （54.2±6.4）岁；GCS评分3～5分者11例，6～8分者19例。对照组30例， 其中男性16 例， 女性14例，年龄23～74岁，平均 （52.3±7.5）岁；GCS评分3～5分者9例，6～8分者21例。2组昏迷患者原发病见表1。2组性别、年龄、治疗前GCS评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组根据病因调控血压、保持呼吸道通畅、纠正脑水肿、维持水电解质平衡、防治感染、营养支持等常规对症支持治疗。治疗组在对照组常规治疗的基础上， 同时加用吡贝地尔缓释片 50mg· d－1治疗，qd。2组疗程均为21 d。
1.3 疗效观察指标及计分方法 自入院当日起，对2组患者用药治疗前和用药治疗后5、7、10、14、21 d的睁眼反应、言语反应、运动反应等进行观察，采用GCS评分，最高15分，最低3分。
1.4 疗效判定标准 显效：意识障碍由昏迷转为清醒；有效：意识由深昏迷转为中度昏迷或由中度昏迷转为浅昏迷；无效：昏迷程度无减轻或加重直至死亡。总有效率＝（有效例数+显效例数）/总例数×100％。
1.5 统计学方法采用SPSS 19.0软件，计量资料以x±s表示，治疗前、后各时间点2组患者的GCS评分及差值比较采用t检验；治疗组组内各时间点GCS评分比较采用重复测量资料的方差分析； 治疗后疗效评价采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果
2.1 GCS评分比较 2组在治疗后的各个时间点GCS评分均较治疗前显著提高 （P＜0.05），且治疗组用药的各个时间点GCS评分的差值（与治疗前GCS评分之差） 均显著优于对照组 （P＜0.05）；治疗组在治疗后的5 d与10 d、10 d与14 d的GCS评分比较均有显著性差异 （P＜0.05），但治疗5 d与7 d， 14 d与21 d的GCS评分比较无显著性差异（P＞0.05）。吡贝地尔对昏迷患者各时间点GCS评分的影响详见表2。

2.2 2组患者的疗效比较 2组患者的疗效比较见表3。

2.3 不良反应 2组治疗过程中均未见明显不良反应发生。

3、讨论
   昏迷是高级神经系统受抑制的一种临床表现，可由中枢神经系统病变引起，包括脑出血、脑梗死、颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内肿瘤等。又可以是全身性疾病的后果， 如急性感染性疾病、 内分泌及代谢障碍、心血管疾病、 中毒及电击、中暑、高原病等。目前针对昏迷患者的促醒治疗有药物治疗、高压氧治疗、电刺激治疗、中医治疗等，另外，还有如亚低温冬眠治疗，音乐疗法，神经干细胞、基因、胚胎脑组织移植等。昏迷催醒治疗药物主要有儿茶酚胺激动药、 阿片受体拮抗药等。多数学者认为，脑干上行网状激活系统轴索损伤， 使神经冲动不能上传，或者大脑皮层广泛损伤， 不能使皮层处于觉醒状态， 是造成脑性持续昏迷的最主要的原因。各种因素导致的缺血缺氧也是导致昏迷的主要因素之一。研究表明，昏迷患者脑脊液中多巴胺的含量普遍下降。对于昏迷患者， 给予左旋多巴制剂和多巴胺能制剂，如金刚烷胺、溴麦角环肽有一定疗效。Zafonte等曾报道，长期服用金刚烷胺，临床症状及脑电图均有好转， 其机制是加强多巴胺的合成与释放，减少其摄取。基于以上研究观点，推测多巴胺与昏迷相关的可能机制有3点： 第一，各种病因导致脑损伤后合成多巴胺的色氨酸/酪氨酸缺乏；脑组织缺血缺氧使脑细胞 Ca2+内流减少，从而抑制酪氨酸羟化酶，降低多巴胺的合成率， 导致多巴胺合成量减少。第二，脑损伤后导致神经元及神经通路受损， 使多巴胺减少或多巴胺产生后不能发挥其应有的作用。第三， 脑损伤后多巴胺受体减少， 多巴胺的作用是通过其受体来发挥，因此受体减少可能是引起昏迷状态的因素之一。多巴胺的量、通路、 受体等异常使多巴胺神经冲动传导受影响，导致昏迷。多巴胺作为一种兴奋性的神经递质，可以兴奋中枢神经系统，使脑血流量增加，提高脑灌注压，对解除中枢抑制起到促醒作用。因此，使用各种药物增加多巴胺的量来改善患者的意识状态就有一定的理论依据。
   吡贝地尔缓释片作为一种多巴胺能激动药， 可刺激大脑黑质纹状体突触后的D2受体及中脑皮质、 中脑边缘叶通路的D2和D3受体， 提供有效的多巴胺效应。临床药理学研究已明确其作用机制为刺激清醒和睡眠状态下多巴胺能型皮质电发生。
   昏迷患者能否苏醒， 除取决于原发疾病外， 还与患者是否合并脑干损害、脑疝形成、年龄、身体状况及采取的促醒措施等多种因素有关。笔者采用吡贝地尔治疗昏迷患者的临床疗效观察结果发现： 治疗组与对照组在治疗后5、7、10、14、21 d等时点GCS评分均较治疗前明显提高（P＜0.05），表明2组治疗方法对于昏迷患者促醒均有疗效。治疗组用药后的各个时点GCS评分及改善程度（GCS评分差值）明显优于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）；且疗效评定发现，经治疗21d后治疗组的有效率（93.30％） 较对照组 （70.00％）明显增高。上述结果表明，在对照组对症支持治疗的基础上加用吡贝地尔能更好地改善昏迷患者的意识状态。治疗组治疗5 d后GCS评分有明显改变， 且治疗后的5 d与10 d、 10 d 与14 dGCS评分均有显著差异（P＜0.05）； 治疗后14 d与21 dGCS评分无显著差异（P＞0.05）， 表明吡贝地尔在治疗后5～14 d促醒疗效显著，用药的14 d内药物为持续发挥作用。提示吡贝地尔治疗昏迷患者疗程至少为14d。治疗后14～21 d患者的意识状态改善较前不明显，推测其可能与治疗组患者的意识状态已明显改善接近清醒有关。但对于吡贝地尔治疗14 d后意识仍未恢复正常的患者，是否考虑停药或者继续服药维持治疗，仍需要多时点、长时间的随访观察来进一步探讨。综上所述，吡贝地尔缓释片改善患者的意识状态，相对于对照组有较好疗效，尤其对于昏迷患者早期疗效较明显，作用可靠，安全性高。